明玥一问一答围绝经期使用芬吗通治疗时

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问:围绝经期女性,49岁,停经3个月,稍有潮热出汗,查性激素:FSH26.44mIU/ml,LH15.29mIU/ml,PRL9.46ng/ml,E.92pg/ml,P0.79ng/ml。超声提示子宫内膜0.5cm,其余检查未见异常。给予补充芬吗通后,症状好转,但是每次在补充过程中出现不规则出血。该如何处理?为什么服芬吗通会出现不规则出血呢(目前不考虑存在器质性病变)?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答:

一、排卵障碍分类

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型,这一分类法,自上世纪80年代后即得以应用,我将这一分类法延伸,但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病,排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别,根据不同型别使用不同方案来治疗,这样诊断与治疗则非常清晰明了。

Ⅰ型:内源性促性腺激素降低,雌激素水平极低,其中也包括FSH、LH正常,但雌激素很低,是中枢性闭经的特殊类型,此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

Ⅱ型:促性腺激素水平正常,有一定内源性雌激素,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

Ⅲ型:高促性腺激素性性腺功能低下,此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

孕激素试验阳性:为Ⅱ型排卵障碍,使用孕激素就可以出血,说明患者能分泌生理剂量的雌激素,雌激素使子宫内膜增长到一定厚度,达到出血的阈值,在使用孕激素后,能发生撤退性出血,所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素,只缺孕激素,“缺什么,补什么”,只需要补充孕激素,是不需要补充雌激素的。

如果孕激素试验阴性(排除妊娠),则需要做雌孕激素试验。

如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性:为下生殖道、子宫性闭经。

如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性:为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍,患者之所以使用孕激素无撤退性出血,是由于雌激素太低,子宫内膜太薄,单用孕激素不能有撤退性出血;而只有补充雌激素,使子宫内膜增厚,然后再补充孕激素,才能发生撤退性出血,故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低,必定孕激素也低,所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么,补什么”,此时既要补充雌激素,又要补充孕激素,复方制剂(来月经方案):克龄蒙、芬吗通。

二、分析病例

1、芬吗通含有雌激素和孕激素,是人工周期雌孕激素连续序贯治疗的复方制剂。那我们什么时候需要进行人工周期呢?也就是我们什么时候补充雌孕激素呢?人工周期用于I型和III型排卵障碍,低雌激素性闭经的患者,即孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性。

2、当进入围绝经期时,卵巢储备功能降低,此时卵泡质量不好了,而且卵泡的数量也少了。月经中期雌激素对LH的正反馈作用难以建立,就不能诱发排卵,没有排卵就没有孕激素的产生,所以出现月经紊乱。此时患者只是缺乏孕激素,缺什么,补什么,定期补充孕激素即可,患者不缺雌激素,所以就不需要补充雌激素。

3、那什么时候才补充雌孕激素呢?当使用了孕激素,停药14天仍不来月经(排除妊娠)或者出现了严重的潮热、出汗、骨关节痛、烦躁抑郁等更年期症状,这个时候说明患者已缺乏雌激素了(缺乏了雌激素,就不可能排卵,所以同时也缺乏了孕激素),则需要行人工周期治疗。

4、一般来说真正进入绝经后卵巢里的卵泡就耗竭完了,刚进入绝经时卵巢里大概还剩下不到个卵泡,这些卵泡质量非常差,大部分为闭锁的卵泡,对FSH敏感性非常低了。而此患者还没有真正进入绝经,她卵巢里还有一些有功能的卵泡,停经3个月,首先要给予孕激素治疗。

5、此患者没有绝经,卵巢里还有一些活跃的卵泡,在使用芬吗通时,雌激素会对FSH产生负反馈作用,可能会增加颗粒细胞上FSH的受体,改变卵泡对FSH受体敏感性,残余卵泡就有可能发育起来,这样在使用芬吗通时与患者自身卵泡发育分泌的性激素不同步,就有可能导致不规则出血。

6、患者目前主要是缺乏了孕激素,缺什么,补什么,所以只需补孕激素即可。

①大家普遍认为更年期症状要用雌激素来改善,其实孕激素调月经时一部分人也可改善更年期症状;

②如果在围绝经期有轻微更年期症状时,为了减少不规则出血的发生,也可以在月经后半周期用孕激素同时加1mg的补佳乐,这样既可以改善更年期症状也可避免不规则出血;

③或者在使用孕激素调月经时,配合中药或植物药,如坤泰胶囊、莉芙敏等治疗来改善更年期症状。

所以在围绝经期出现月经紊乱(前提需排除器质性病变),首先是缺乏了孕激素,缺什么,补什么,缺乏孕激素,补充孕激素。当使用了孕激素,停药14天仍不来月经(排除妊娠)或者出现了严重的潮热、出汗、烦躁抑郁等更年期症状,这个时候说明已经缺乏雌激素了,雌激素低,必定孕激素也低,当患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证,则可以使用芬吗通治疗。

作者简介

李艳

太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任

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