最新专家共识围绝经期异常子宫出血诊断和治

作者:中华医学会妇产科学分会绝经学组

选自:中华妇产科杂志年6月第53卷第6期

围绝经期为绝经前后的时期,其标志通常是相关的症状,如潮热、月经失调等[1]。尽管绝经的平均年龄是49~51岁[2-3],但围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。异常子宫出血(abnormaluterinebleeding,AUB)的定义[4-6]是:超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。AUB是围绝经期的标志性事件,在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB占70%以上[7],发生率高,病因复杂,但诊断及治疗尚不规范,目前国内外也无权威的指南或共识。中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟(FIGO)AUB病因分类诊断[5]为依据,参考年育龄期妇女《异常子宫出血的诊断与治疗指南》[8],强调围绝经期阶段的疾病特点,而特别制定了本共识,旨在为妇产科医师提供参考。

因为围绝经期妇女的AUB,排卵功能障碍是最常见的原因,故本共识重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血(简称:AUB-O)的治疗。FIGO将AUB病因分为两大类9个类型[5],按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”;“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断,而“COEIN”无子宫结构性改变。“PALM”具体为:子宫内膜息肉(polyp)所致AUB(简称:AUB-P)、子宫腺肌病(adenomyosis)所致AUB(简称:AUB-A)、子宫平滑肌瘤(leiomyoma)所致AUB(简称:AUB-L)、子宫内膜恶变和不典型增生(malignancyandhyperplasia)所致AUB(简称:AUB-M)。“COEIN”具体为:全身凝血相关疾病(coagulopathy)所致AUB(简称:AUB-C)、AUB-O、子宫内膜局部异常(endometrial)所致AUB(简称:AUB-E)、医源性(iatrogenic)AUB(简称:AUB-I)、未分类(notyetclassified)的AUB(简称:AUB-N)[5]。

围绝经期AUB的诊断

围绝经期AUB的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断。诊断的目的是将有结构异常(病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤)的围绝经期AUB患者与无结构异常(病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常,以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素)的围绝经期AUB患者区分开。与所有规范的疾病诊断一致,AUB的诊断应首先进行详细的病史询问和体格检查,随后进行适当的实验室检查和影像学检查。

一、围绝经期AUB的诊断评估流程

1.一般评估:(1)出血史及出血模式;(2)全身查体、妇科检查。

2.实验室检查:(1)血常规、甲状腺功能、hCG;(2)凝血功能检查。

3.明确排卵情况。

4.评估盆腔器官及子宫内膜:(1)经阴道超声检查;(2)必要时子宫内膜活检;(3)宫腔镜检查。

二、围绝经期AUB的诊断

病史应包含出血史,相关家族史(包括潜在的出血性疾病),以及是否使用可能影响出血的药物(包括中草药制剂),如华法林、肝素及其衍生物、避孕药、非甾体类抗炎药(NSAID)及某些活血中药。虽然很多围绝经期AUB患者可能不确定出血频率或出血时间,但仔细询问有关出血模式、出血频率和出血量的病史对于诊断是至关重要的。体格检查应包括全身查体和妇科检查。全身查体包括身高、体质量、甲状腺查体、腹部查体等。必须强调行妇科检查,以评估子宫的大小和外形、附件有无包块,并排除子宫颈或阴道因素导致的出血。

实验室检查应包括血常规;如果疑有出血性疾病或有其相关的指征时,应进行针对出血性疾病的检查。妊娠试验和甲状腺功能筛查也是必要的。长期无排卵可能是子宫内膜病变的诱发因素,特别是在围绝经期,长期无孕激素保护将可能引起子宫内膜病变,当疑有子宫内膜病变时,可行诊刮术。子宫内膜活检的适宜对象是AUB且药物控制不佳,而不仅以子宫内膜厚度为依据[9-10]。对可疑子宫内膜病变,宫腔镜检查取子宫内膜活检进行病理证实,已被全球广泛接受,尤其是目前更新型的微型宫腔镜门诊检查[11-12]。

另外,绝经后出血指绝经1年以后自发性的出血或与激素治疗或选择性雌激素受体调节剂(selectiveestrogenreceptormodulators,SERM)应用有关的子宫出血[13]。绝经后出血的最常见原因是生殖道萎缩(44.5%~59.0%)、子宫内膜息肉(9.2%~12.0%)、子宫内膜增生(2.0%~9.9%)和子宫内膜癌(5.0%~10.0%)[14-16];其他要考虑的原因包括:外阴、阴道、子宫颈的损伤,子宫内膜炎和激素的影响。

总之,诊断评估对于成功的治疗决策至关重要,并且对治疗分类有重要的影响,影响到治疗是否恰当,特别是激素、非激素或手术治疗的选择。

围绝经期AUB的治疗

治疗必须始终以恰当的诊断为导向。排除妊娠和结构异常性疾病后,对于无结构异常的围绝经期AUB患者(例如排卵功能障碍所致的AUB-O),可以采用多种方式进行保守治疗。

一、围绝经期AUB的治疗目的和原则围绝经期AUB与育龄期AUB最大的不同之处在于:(1)子宫内膜病变的风险显著增高;(2)随着年龄增加血栓形成风险显著增大;(3)距离“永久性解决AUB问题”的绝经较近;(4)大多数围绝经期AUB患者已无生育要求。因此围绝经期AUB与育龄期AUB的治疗有着本质不同。1.治疗原则:

控制急性出血,调整周期,保护子宫内膜,并避免再次的异常出血和重度出血。

2.以药物治疗为主。

可选择口服孕激素,放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasingintrauterinesystem,LNG-IUS),各种剂量和种类的雌孕激素联合的复方口服避孕药(


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