明玥一问一答SLE双角子宫月经紊乱该

问:有位病情稳定的系统性红斑狼疮的患者,32岁,异常子宫出血,间隔时间20到50天不等,出血持续15到20几天不等。性激素检查:FSH:12.3mIU/ml,LH:5.23mIU/ml,T:1.57nmol/L,PRL:16ng/ml,P:0.ng/ml,E:pmol/l。超声检查提示双角子宫,最近一次诊刮病理为子宫内膜单纯性增生。请教下一步的调经方案?月经后半周期如果选择孕激素治疗可以吗?会不会增加她的血栓风险?首选哪个药物更适合?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答:

一、排卵障碍分类

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型,这一分类法,自上世纪80年代后即得以应用,我将这一分类法延伸,但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病,排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别,根据不同型别使用不同方案来治疗,这样诊断与治疗则非常清晰明了。

Ⅰ型:内源性促性腺激素降低,雌激素水平极低,其中也包括FSH、LH正常,但雌激素很低,是中枢性闭经的特殊类型,此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

Ⅱ型:促性腺激素水平正常,有一定内源性雌激素,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

Ⅲ型:高促性腺激素性性腺功能低下,此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

如果孕激素试验阴性即无撤退性出血,此时需要做雌孕激素序贯试验:如果阳性,说明患者下生殖道通畅,子宫正常,闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素;如果阴性,则为下生殖道、子宫性闭经。而I型和III型排卵障碍雌孕激素试验均为阳性,表明缺乏了生理剂量的雌激素。

II型排卵障碍是指促性腺激素水平正常,有一定内源性雌激素,孕激素试验阳性即撤退后有出血,说明患者体内有生理剂量的雌激素,患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经。没有排卵,就没有孕激素的产生,妇科内分泌治疗原则:缺什么,补什么,此型定期补充孕激素即可。其中无排卵性异常子宫出血的患者(已排除器质性病变),为II型排卵障碍,也就是说,这一型患者不缺雌激素,月经不规律的原因是因为排卵障碍,没有排卵,就没有孕激素产生,是由于缺乏孕激素所致。

II型排卵障碍由于子宫内膜长期在雌激素的作用下,缺乏孕激素,容易患子宫内膜病变。我们给这型的患者每月补充孕激素,表面上是帮其调整月经周期,避免不规则出血的而发生,但是更深层的意义在于是为了保护子宫内膜,避免子宫内膜癌的发生。孕激素对抗雌激素的机理为:①通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用;②抑制子宫内膜DNA的合成;③使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化。

为了方便大家理解,以下是我总结的无排卵异常子宫出血第二步——调整月经周期时可以使用孕激素的种类:

第一类是口服的孕激素:因为在调整月经周期时,使用的孕激素时间比较长,所以最好使用天然孕激素或接近天然的孕激素如:微粒化黄体酮、地屈孕酮。

第二类是复方短效口服避孕药,它是雌孕激素复方制剂,但是是以孕激素活性为最强,所以换一个角度来看,也可以把它看成是高效的孕激素,因此也可以用来调整月经周期,可以降低高雄激素血症,同时还有避孕的作用,因其含有雌激素,使用时要注意血栓的风险。

第三类是曼月乐环,它所含的为左炔诺孕酮,也是一种高效的孕激素,所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血,保护子宫内膜。

另外如果有生育要求,也可以给予促排卵治疗。我们要根据患者的不同年龄,有没有生育要求,有没有血栓的高危因素来合理选择以上可以看做孕激素的药物。

二、孕激素与血栓的关系

大家都知道与血栓相关的是雌激素,尤其是口服雌激素,但是某些孕激素也会增加血栓的风险。《年国际绝经学会绝经激素治疗指南》指出:某些孕激素,如甲羟孕酮、非孕烷类衍生物(包括诺美孕酮、普美孕酮等)和连续联合治疗方案可导致口服MHT使用者的静脉血栓风险升高。而微粒化黄体酮、孕烷类衍生物(包括地屈孕酮、氯地孕酮、美屈孕酮等)不增加静脉血栓风险。

三、子宫内膜增生的治疗

年《中国子宫内膜增生诊疗共识》中把子宫内膜病变分为:子宫内膜增生不伴不典型增生和子宫内膜不典型增生。其中无不典型增生的子宫内膜增生(EH),包括以往单纯性增生和复杂性增生,在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%,超过80%患者可自动转归正常。而不典型增生(AH)有14%~30%的概率可发展为子宫内膜癌,其同时合并子宫内膜癌的比例高达19%~45%。

子宫内膜增生不伴不典型增生(EH)的药物治疗:单纯孕激素口服或局部治疗为首选。

1.孕激素后半周期疗法:推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20mg/d、黄体酮胶囊mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔诺酮5mg/d、地屈孕酮10~20mg/d。月经周期第11~16天起始,每个周期至少需用药12~14d,连续用药3~6个周期,其内膜逆转率可达80%~98%。

2.孕激素连续治疗:更受推荐,如甲羟孕酮10~20mg/d,炔诺酮10~15mg/d,连续用药3~6个周期。

3.含左炔诺孕酮的宫内节育器系统:研究认为LNG-IUS的疗效更好,有报道其内膜逆转率高达%。被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。

药物治疗后的随访:国内外对EH合适的随访和活检间隔时间尚无共识。大部分文献采用治疗3~6个月后进行内膜活检1次,我国共识推荐至少6个月一次内膜活检,至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后,可考虑终止随访;但对于内膜增生风险依然存在的患者,建议2次转阴后改为每年活检随访1次。

四、分析病例

1、患者经过相关检查,考虑为卵巢储备功能降低导致的无排卵性异常子宫出血,为II型排卵障碍,而且诊刮病理为子宫内膜单纯性增生(为子宫内膜增生不伴不典型增生),这也表明患者为II型排卵障碍,子宫内膜长期在雌激素作用下,缺乏孕激素对抗,从而导致子宫内膜病变。目前需要使用孕激素来治疗。

2、患者为SLE,但目前病情平稳。SLE患者为血栓的高危人群,而且如果同时伴有抗磷脂抗体阳性,血栓风险会更高。

①在世界卫生组织WHO避孕指南中指出:稳定/非活动SLE且抗磷脂抗体阴性患者,可考虑使用复方短效口服避孕药做为避孕方法。对于活动期SLE患者或抗磷脂抗体阳性(中高滴度抗磷脂抗体)患者,由于血栓风险较高,应避免用含雌孕激素的复方避孕药,但可以选择仅含孕激素的避孕药。

②年《美国风湿病学会风湿病和肌肉骨骼疾病患者生殖健康管理指南》:抗磷脂抗体阳性的患者或活动期SLE患者应避免使用雌激素;非SLE或抗磷脂抗体阴性的风湿性疾病女性患者,根据一般绝经后人群的指南,可使用HRT;抗磷脂抗体阴性的SLE,严重的血管舒缩症状,且无禁忌证,可以HRT治疗;无症状的抗磷脂抗体阳性女性患者,条件反对使用HRT治疗。

③《年绝经管理与绝经激素治疗中国指南》:雌激素在SLE的病理过程中可能起到重要作用。SLE患者更容易出现卵巢早衰和骨质疏松症。已有证据提示SLE活动期的患者不适合MHT,病情平稳或处于静止期者可在严密观察下行MHT。此外,SLE患者有更高的血栓形成风险,应用经皮雌激素可减少血栓形成。

3、此患者目前病情平稳,可以选用的孕激素为微粒化黄体酮、地屈孕酮或宫腔内放置曼月乐,但由于患者为双角子宫,不宜宫腔内放置曼月乐,目前可以选用微粒化孕酮或地屈孕酮治疗。如果患者以后发展为早发性卵巢功能不全,需要进行HRT时,还需要检查是否存在抗磷脂抗体阳性,再决定是否使用HRT(如果抗磷脂抗体阴性建议使用经皮雌激素)。

4、患者如果肥胖,存在代谢性疾病,因为这些都是子宫内膜病变的高危因素,同时也是血栓发生的高危因素,故还需要减肥、改善生活方式、控制体重、合理饮食、加强锻炼,积极治疗及控制代谢性疾病。

5、另外需要在风湿免疫科继续监测并治疗系统性红斑狼疮。

作者简介

李艳

太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任

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